inscription année 2020-2021 (nouveau membre)

    Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires.

    Pour les élèves débutants : ce formulaire ne doit être rempli qu'après la séance d'essai gratuite si vous souhaitez vous inscrire au cours.

    Niveau * :

    Centre * :

    Date de l'inscription (exemple : 14/09/2020) *

    Nom *
    Prénom *
    Adresse *
    Code postal *
    Ville *
    Adresse mail de contact *
    Téléphone *(Merci de veiller à respecter le format +.. ... .. .. .. Exemple : +32 474 12 34 56 )
    Date de naissance (exemple : 14/10/1978) *

    Profession *
    Autres sports pratiqués *
    Remarques physiologiques *

    Les remarques physiologiques sont importantes : elles servent au professeur pour le suivi de l'élève.


     
    Votre photo ( taille: 20 Mb max | type: jpg, gif, png, pdf | Attention : pour le nom de votre fichier, n’utilisez jamais d’espaces, d’accents ou de caractères spéciaux. 10 caractères maximum, exemple : Emilie.jpg )

    Votre photo nous permet d'établir un lien avec votre nom et de vous identifier. Elle est exclusivement réservée à notre administration.

    Comment avez-vous eu connaissance des cours organisés par notre école ?

    PresseSite internetPratiquant(e) de notre écoleFacebookNotre feuillet publicitaireUne démonstrationUne affiche
    Autre


    DOCUMENTS À CONSULTER :

    Conditions des polices d’assurance
    Politique de confidentialité et protection des données personnelles

    APRÈS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES DOCUMENTS CI-DESSUS,

    je déclare avoir pris connaissance des conditions des polices d’assurance. *
    je m’engage à fournir au plus vite un certificat médical me déclarant apte à pratiquer le Taijiquan. *
    j'autorise l'école Eric Caulier à me prendre en photo et à utiliser celle(s)-ci lors de publications en vue de sa promotion, sachant que sur simple demande elles peut(peuvent) être retirée(s).*

    Newsletter :

    *
    Si vous avez demandé la newsletter, vous recevrez prochainement un mail de confirmation. Veillez à vérifier vos spam si vous ne le trouvez pas dans votre boite mail. Je suis au courant que je peux me désabonner à tout moment.